A gasztro-oesophageális reflux betegség (GERD) nyelőcső komplex működészavara, melynek kapcsán savas, vagy lúgos gyomortartalom a nyelőcsőbe, a szájüregbe, illetve a légutakba juthat, ez pedig tüneteket okozhat. Az esetek egy részében a nyelőcső falának mikroszkóppal vagy szabad szemmel is látható gyulladásán és az ezzel járó klinikai tüneteken túl szövődmények (más megbetegedések) is létrejöhetnek.
Mikor gondoljunk reflux betegségre?
- kínzó gyomorégés
- savas felböfögés
- állandó köhécselés
- gyakori krákogás
- súlyos horkolás
- éjszakai fulladásérzés
- mellkasi fájdalom
A REFLUX BETEGSÉG OKA
A reflux betegség kialakulásában a legfontosabb tényező a nyelőcső-gyomor átmenet magasságában (a gyomorszáj szintjében) lévő záróizom működésének a károsodása. A „gyomorszáj” gyakrabban és hosszabb ideig van nyitva, mint szükséges lenne.
További tényező még a betegség kialakulásában a nyelőcső mozgásának zavara ill. a gyomorürülés károsodása, a rekeszizomsérv (hiutus herma), a nem megfelelő életmód és bizonyos gyógyszerek. Ezek együttes hatására a gyomortartalom a nyelőcsőbe, ill. a garatba juthat, amely a betegnek különböző panaszokat okoz.
TÍPUSAI
A reflex betegséget tünetei és szövődményei alapján alapvetően kétféle típusra oszthatjuk, mely meghatározza a betegség lefolyását, a kezelést és a prognózist is.
1. Oesophagealis szindróma (azaz a nyelőcsőhöz kapcsolódó tünetek együttese, összessége)
2. Extraoesophagealis szindróma (a nyelőcsövön kívül eső területekről induló tünetek együttese).
TÜNETEI
Oesophagealis szindróma
A nyelőcsőhöz kapcsolódó tünetek lehetnek típusos megjelenésűek. Ennek során a gyomorszájtáji égő érzés, a nyelőcsőbe történő savas visszacsorgás érzése, a szegycsont mögötti égő érzés szokott jelentkezni, melyek a klasszikus reflux legjellegzetesebb jelei. Gyomorszáji vagy szegycsont mögötti égő érzés elsősorban étkezések után vagy éjjel, fekvő helyzetben jelentkezik.
A tünetek, atípusosan, mellkasi fájdalom képében is jelentkezhetnek, sokszor szívbetegséget, szívinfarktust utánozva. A két kórkép elkülönítése gyakran nehézségbe ütközik. Minden esetre a mellkasi fájdalom 1-40%-át a reflux betegség okozza.
Az oesophagealis szindróma körébe tartoznak azok a nyelőcső nyálkahártya károsodással járó állapotok, melyek a reflux betegség szövődményeinek tekinthetők. Ezek a nyelőcső nyálkahártya gyulladásával, felmaródásával, kifekélyesedésével, ill. a nyálkahártya kóros pl. daganatos átalakulásával járó megbetegedések, melyek különösen nagy figyelmet igényelnek az orvostól és a betegtől egyaránt.
Extraoesophagealis szindróma
Az extraoesophagealis szindróma a következő tünetek formájában szokott megjelenni:
- krónikus makacs köhögés
- krónikus gégegyulladás
- asztma
- fogzománc károsodása
Alvás közben, fekvő helyzetben a visszaáramló gyomorsav a garatot és gégét is elérheti, sőt a légcsövön keresztül eljuthat a légutakig is.
Az említetteken túl valószínűleg a garatgyulladás, az orrmelléküreg gyulladás (pl. arcüreggyulladás), a középfülgyulladás, az alvási légzéskimaradás és sok esetben a horkolás létrejöttében is lehet szerepe a reflux betegségnek. Ezek a makacs tünetek sok problémát okoznak a betegeknek, a fájdalmon túl rosszul alszanak, nem tudnak pihenni, ezért nappal fáradtabbak, gyengébben teljesítenek.
A REFLUX BETEGSÉG DIAGNÓZISA
A reflux betegség ténye gyakran megállapítható műszeres vizsgálat nélkül is. A diagnózis az esetek többségében a háziorvos által könnyedén felállítható, de annak megerősítéséhez szakorvosi konzultáció igénybevétele is ajánlott.
Endoszkópos vizsgálat elvégzése kötelező:
- idős korban frissen kezdődő refluxos tünetek
- nyelési zavar
- fogyás
- vérszegénység
- ismétlődő hányások esetén.
Ezeket a tüneteket „alarm” vagy magyarul riasztó tüneteknek is nevezzük. A reflux jellegzetes tünetei alapján, eszközös vizsgálat nélkül történő diagnózis és gyógykezelés csak alarm tünetek hiányában megengedett és lehetséges.
Az esetek kb. 2/3-óban az endoszkópos vizsgálat során normális, egészséges nyálkahártya észlelhető. Ha az endoszkópos vizsgálat során a nyelőcső kifekélyesedését, szűkületét, vagy hegesedését észle-lik, akkor szövődményes refluxról beszélünk.
A nyelőcső nyálkahártya gyulladása, a reflux oesophagitis jelentős szövődményei a szűkület, illetve a fekélyek keletkezése, a nyálkahártya „elfajulása” un. Barrett nyelőcső megjelenése és a vérzés. A Barrett- nyálkahártya különösen nagy jelentőséggel bír, mert rosszindulatú daganat kiakulásának alapjául szolgálhat.
További vizsgáló módszer a reflux igazolására a 24 órás nyelőcső savasság vizsgálat vagy más néven a 24 órás pH monitorozás. Akkor végzik, ha az endoszkópos vizsgálat negatív, de a tünetek ennek ellenére reflux betegségre utalnak, illetve ha a panaszok kiváltásában bizonytalan a reflux szerepe.
Az ún. protonpumpa-gátló teszt egyszerű módszer a reflux bizonyítására, főleg az extraoesophagealis, a nyelőcsövön kívül eső területekről induló tünetek gyanúja esetén ajánlott. Ennek során olyan erélyes savelválasztást gátló szert adunk (ez a protonpumpa-gátló) aminek hatására, ha a panaszokat reflux okozza, azoknak csillapodni kell.
A nyelési, ill. gyomor RTG ma már ritkán használt vizsgálat, a módszer fokozatosan háttérbe szorult.
A REFLUX BETEGSÉG KEZELÉSE
A kezelés komplex. A kezelés célja a betegek teljes tünetmentességének elérése, így a szövődmények kialakulásának megelőzése. A terápia fontos része a tünetek kialakulásában szerepet játszó kóros folyamatok befolyásolása. Étrend és életmód változtatásnak, a gyógyszeres terápiának, és a sebészi beavatkozásnak és az endoszkópos kezelésnek egyaránt helye lehet a betegség súlyosságától, illetne a szövődmények jelentkezésétől függően.
ÉLETMÓDVÁLTOZTATÁS, DIETA
A leggyakrabban ajánlott AZ ágy fejvégi részének megemelése, amely a nyelőcső tisztulás érvényesülését segíti. Különösen olyan betegek esetében lehet hasznos, akiken légúti tünetek, illetve éjszakai rosszullétek jelentkeznek. E szokás hatékonysága egyébként kétséges.
Az étkezések utáni lefekvés, vagy a késő esti étkezés elkerülése további fontos szempont a reflux betegségben szenvedők kezelésében.
A szűk, hasban feszes ruházat viselésének elkerülése és a testsúly csökkentése lehet a következő javaslat, amely a reflux gyakoriságának csökkentésével, a hasi nyomás mérséklésén keresztül vezethet a panaszok megszűnéséhez.
Lényeges a dohányzás elhagyása is.
A nyálelválasztás fokozása elősegíti a nyelőcső tisztulását, így csökkentheti a tüneteket. Pl: cukor szopogatása, vagy rágógumi használata.
A legfontosabb diétás tanács azonban olyan ételek kerülése, amelyek a nyelőcső alsó záró izomzatának nyomását csökkentik. Ezért nem ajánlott zsíros ételek, csokoládé vagy alkohol fogyasztása.
A beteg egyéni tapasztalatának mérlegelése is fontos. A sav-szekréció fokozásának irányába ható, szélsőséges étkezési szokások is súlyosbíthatják a GERD tüneteit.
GYÓGYSZERES KEZELÉS:
A gyógyszeres kezelés célja egyrészt a nyelőcső működésének, a nyelőcső-gyomor átmenet magasságában lévő záróizom funkciójának a fokozása, másrészt a gyomorsav mennyiségének a csökkentése útján. A savelválasztás csökkentésének van a legnagyobb jelentősége, ami a betegek tünetmentességét leginkább segít fenntartani és lényegesen magasabb gyógyulási arányt lehet általa elérni.
Kezelési stratégiában alapvetően leépítő (un. “step down”) elv érvényesül, vagyis a kezdetben nagy hatású és növelt dózisban adott gyógyszerek fokozatos csökkentésével érjük el a paciens panaszmentességét.
A gyógyszeres kezelést általában hosszú ideig, minimálisan 3-6 hónapon át szükséges folytatni ahhoz, hogy a tünetek tartósan és stabilan megszűnjenek.
Savszekréció-gátlásra (savtermelés-gátlására és a gyomorsav közömbösítésére) ható szerek:
- Proton pumpa inhibitorok (PPI-k), melyek a gyomor savtermelő sejtjeiben lévő enzimet, az ún.„protonpumpát” blokkolják. Az elnevezése is innen származik. A protonpumpa-gátlók minden korábban alkalmazott szekréciógátló szernél jelentősebben csökkentik a gyomorsav elválasztását. E szerek a GERD kezelésének leghatékonyabb eszközei. Gyorsan megszüntetik a betegség tüneteit és alkalmazásuk során a gyulladással összefüggő eltérések is meggyógyulnak az esetek 90 %-ában. A betegség kezdeti időszakában egyértelműen ezeket a szereket érdemes alkalmazni általában nagy dózisban napi 2x-i adagban. Amennyiben a beteg eléri a panaszmentességet, fenntartó kezelés céljából a készítmény adagját lehet csökkenteni.
Jellemzőik:
• hatékonyak a reflux minden stádiumában
• biztonságosak
• hosszútávon is szedhetők
• megjelent már a recept nélkül kapható kiszerelés is. - Hisztamin 2-es típusú receptor blokkoló szerek – rövidítve H2 blokkolók, melyek a gyomor savelválasztását fokozó idegi ingerület átvitelét blokkolják. Kevésbé hatékonyak, mint a PPI-k ezért alkalmazásuk fokozatosan visszaszorulóban van. Legfőbb hátrányuk, hogy 3-4 hetes szedésüket követően fokozatosan hatástalanná válnak.
- Savközömbösítő szerek, melyek a gyomorban termelődött savat fizikailag vagy kémiailag közöm-bösítik, köznapi nyelven „megkötik”. Nincsenek azonban hatással a savképződésére, ezért a reflux gyógyítására nem alkalmasak. Gyorsan hatnak, de ugyanilyen gyorsan el is múlik a hatásuk.
- Gyomornyálkahártya bevonó szerei, melyek a nyelőcső és gyomor nyálkahártyáját egy vékony, savval szemben ellenálló filmszerű réteggel fedik be, így akadályozva meg annak károsító, maró hatását. Előnyük, hogy nem szívódnak fel a szervezetbe, hanem a széklettel egy bizonyos idő után változatlan formában kiürülnek, így jól kombinálhatók más gyógyszerekkel. Hátrányuk, hogy csak rövid ideig hatnak, és más gyógyszerekkel együtt nem vehetők be csak néhány órás időkülönbséggel, mert képesek azok hatóanyagát megkötni. Önállóan a reflex betegség kezelésére nem alkalmasak.
A tünetek megszűnése és a kezelés elhagyása után a súlyos oesophagitisben szenvedő betegek mintegy 80 %-ában relapsus (visszaesés) következik be. A visszaesés fenntartó savcsökkentő-gátló kezeléssel megelőzhető, amelyre a féldózisú protonpumpa-gátló terápia bizonyult optimális megoldásnak. Éppen ezért az Ön érdeke, hogy az orvos által megadott ideig szedje a gyógyszert!
SEBÉSZI KEZELÉS
Ha a súlyos reflux betegség tartós, és legalább 6 hónapon át folytatott intenzív belgyógyászati kezeléssel sem befolyásolható, a műtét beavatkozás mérlegelhető. Reflux betegség szövődményeként megjelenő szűkületek jelentős része, az endoszkópos ballon-tágító kezelés lehetőségeinek ellenére is, sebészi megoldást igényel. Barrett-nyelőcső kialakulása, különösen jelentős dysplasia (hiányos és rendellenes sejtfejlődés) esetekben indokolttá teszi a sebészi megoldást.
Irodalom
- Dr. Rosztóczky András, Dr. Wittmann Tibor: Refluxbetegség – gyomorsav okozta bántalmak.
- Gasztroenterológia 2006, második átdolgozott kiadás
- Felejtse el a gyomorégést! Előzze meg a reflux szövődményeit! Betegtájékoztató – Nycomed Pharma Kft.
- Mit kell tudni a gastrooesophagealis refluxbetegségről? – Krka Magyarország kereskedelmi Kft.
- Amit tudni érdemes a refluxbetegségről – Valeant Pharma Magyarország Kft.